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公司沒交醫療保險,員工生病公司該如何賠償?
發布時間:2016-09-12 11:00:01 瀏覽次數:

 一、裁判要旨

 

用人單位未依法繳納醫療保險費,造成勞動者醫療保險待遇損失的,勞動者憑醫療期間的票據費用,按照已參加醫療保險的勞動者應報銷的比例和標準,裁決用人單位賠償支付。

 

二、基本案情

 

申請人蒲某2011年6月9日訴被申請人鹽城市某化學工業有限公司勞動人事爭議一案,縣勞動人事爭議仲裁委依法組庭并公開開庭進行審理。本案經調解未成,于2011年7月4日予以裁決。

 

三、案情回放

 

蒲某從2004年8月份到被申請人單位上班,擔任生產班長,至2010年6月20日止從未間斷,長期接觸有毒有害的化工原料。 2010年6月20日申請人在工作期間突感身體不適,后經病理診斷為“脾”淤血性脾腫大。2010年6月22日至2010年10月24日期間該在鹽城市第一人民醫院住院治療。因被申請人單位未依法為其繳納醫療保險,導致其沒有依法享受醫療保險待遇。為了維護自己的權益,現依法申請仲裁。申請人仲裁請求:

 

(一)醫療期期間的工資:2010年5、6月份部分工資2000元;2010年7月份至2011年6月份期間的工資30780元。

 

(二)解除勞動關系的經濟補償金2850元/月×7個月=19950元。

 

(三)醫療期期間及解除勞動關系后治療費用。

 

(四)身體傷殘的經濟補償100000元。

 

四、本案爭議焦點

 

(一)申請人在醫療期期間被申請人單位是否支付其工資?

 

(二)單位是否通過法定程序與申請人解除勞動關系并依法支付其經濟補償金及醫療保險待遇費用?

 

五、查明的事實

 

申請人于2004年8月份到被申請人單位上班,擔任生產班長。雙方當事人于2010年1月1日簽訂了為期1年的書面勞動合同(期限從2010年1月1日至2010年12月31日)。2010年6月20日,申請人在工作期間突感身體不適,從2010年6月22日至2010年10月24日期間該在鹽城市第一人民醫院住院治療,病理診斷為“脾”淤血性脾腫大。另查明,申請人沒有證據證明其在2004年8月份前有實際參加工作年限。申請人在生病前月平均工資為2850元。申請人在被申請人單位借款118000元。申請人因為生病發生的醫療費為83427.21元。被申請人未為申請人參加醫療保險,申請人在生病醫療期間所發生的醫藥費83427.21元已由單位全額報銷。

 

六、仲裁庭說理的意見

 

(一)申請人主張病傷假工資的仲裁請求

 

依《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》規定,企業職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫療時,根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限,給予一定的醫療期。本案在審理中申請人雖然沒有證據證明其在2004年8月份前有實際參加工作年限,但在被申請人單位工作年限五年以上的為六個月醫療期。六個月醫療期的按十二個月內累計病休時間計算,申請人醫療期應該是從2010年6月22日起至2011年6月21日止。另《中華人民共和國勞動保險條例實施修正草案》規定,已滿6年不滿8年者,用人單位按本人工資90%標準支付病傷假期工資,本案在審理中申請人在被申請人單位工作已滿6年不滿8年,所以申請人主張支付病傷假期工資,本委予以支持。且按照其本人工資90%標準支付病傷假期工資。經本委核算,申請人醫療期從2010年6月22日起至2011年6月21日止工資為:2850元/個月×90%×12個月=30780元。

 

(二)申請人主張經濟補償金的仲裁請求

 

據《勞動合同法》第四十七條、第九十七條規定,用人單位解除或者終止勞動合同的,應當向勞動者支付經濟補償金,經濟補償金按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。本案中,被申請人單位沒有提供原用人單位已經向勞動者支付經濟補償的證據,同時在2008年1月1日《勞動合同法》施行前按照當時《江蘇省勞動合同條例》相關規定,用人單位應當支付經濟補償金,所以申請人主張支付經濟補償金的請求,本委予以支持。經本委核算,《勞動合同法》實施前從2004年8月至2008年1月1日期間經濟補償金為:2850元/月×3.5個月=9975元,《勞動合同法》實施后從2008年1月2日至2011年6月期間經濟補償金為2850元/月×3.5個月=9975元,計19950元。

 

(三)申請人主張醫療期期間及解除勞動關系后醫療費用的仲裁請求

 

申請人主張被申請人支付其醫療期期間及解除勞動關系后醫療費用的仲裁請求。本委認為基本醫療保險是國家規定的企業應為職工辦理的社會保險之一,其目的就是保障職工的合法權益,根據《社會保險法》,繳納醫療保險金是用人單位的法定強制性義務。用人單位未依法繳納醫療保險費,造成勞動者醫療保險待遇損失的,勞動者憑醫療期間的票據費用,按照已參加醫療保險的勞動者應報銷的比例和標準,用人單位賠償支付。本案中,申請人在生病醫療期間所發生的醫療費已由單位全額報銷。申請人在享受醫療期期間的待遇后,其與用人單位的勞動關系即已終止,該解除勞動關系后的醫療費用,由于雙方當事人不存在勞動關系,綜上所述,申請人主張醫療期期間的醫療費用的仲裁請求,本委予以支持,但對其解除勞動關系后醫療費用的仲裁請求,本委不予支持。

 

(四)申請人主張身體傷殘經濟補償金的仲裁請求

 

申請人主張身體傷殘經濟補償的仲裁請求,本委認為企業職工患有難以治療的重大疾病,在其醫療期滿后,不能從事原工作,經鑒定完全喪失勞動能力的,應當退出勞動崗位,終止勞動關系,辦理退休、退職手續,享受相關待遇。本案中,由于申請人沒有提供相關事實證據和法定依據,所以,申請人主張身體傷殘經濟補償的仲裁請求本委不予支持。

 

七、裁決依據

 

(一)仲裁時效的法律適用

 

《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十七條:勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。勞動關系存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的,勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制;但是,勞動關系終止的,應當自勞動關系終止之日起一年內提出。

 

(二)病傷假工資的法律適用

 

1.醫療期的確定

 

《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》(勞部發﹝1994﹞479號)第三條:企業職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫療時,根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限,給予三個月到二十四個月的醫療期:(一)實際工作年限十年以下的,在本單位工作年限五年以下的為三個月;五年以上的為六個月。(二)實際工作年限十年以上的,在本單位工作年限五年以下的為六個月;五年以上十年以下的為九個月;十年以上十五年以下的為十二個月;十五年以上二十年以下的為十八個月;二十年以上的為二十四個月。

 

2. 累計病休時間的確定

 

《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》(勞部發﹝1994﹞479號)第四條: 醫療期三個月的按六個月內累計病休時間計算;六個月的按十二個月內累計病休時間計算;九個月的按十五個月內累計病休時間計算;十二個月的按十八個月內累計病休時間計算;十八個月的按二十四個月內累計病休時間計算;二十四個月的按三十個月內累計病休時間計算。

 

3.病傷假期工資的確定

 

《中華人民共和國勞動保險條例實施修正草案》第十六條:工人職員疾病或非因工負傷停止工作連續醫療期間在6個月以內者,根據勞動保險條例第十三條乙款的規定,應由該企業行政方面或資方按下列標準支付病傷假期工資:本企業工齡不滿2年者,為本人工資60%;已滿2年不滿4年者,為本人工資70%;已滿4年不滿6年者,為本人工資80%;已滿6年不滿8年者,為本人工資90%;已滿8年及8年以上者,為本人工資100%。

 

(三)經濟補償金的法律適用

 

1.醫療補助費的確定

 

《江蘇省勞動合同條例》第三十四條:勞動者患病或者非因工負傷,醫療期滿后不能從事原工作,也不能從事由用人單位另行安排的適當工作的,用人單位可以依法解除、終止勞動合同,并給予經濟補償。勞動者經勞動能力鑒定委員會確認喪失或者部分喪失勞動能力的,用人單位還應當給予勞動者不低于本人六個月工資的醫療補助費。患重病或者絕癥的還應當增加醫療補助費。患重病的增加部分不低于醫療補助費的百分之五十,患絕癥的增加部分不低于醫療補助費的百分之百。

 

2.經濟補償金的確定

 

《勞動合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償。本條所稱月工資是指勞動者在勞動合同解除或者終止前十二個月的平均工資。

 

3.存續期間經濟補償金的確定

 

《勞動合同法》第四十七條規定:……本法施行之日存續的勞動合同在本法施行后解除或者終止,依照本法第四十六條規定應當支付經濟補償的,經濟補償年限自本法施行之日起計算;本法施行前按照當時有關規定,用人單位應當向勞動者支付經濟補償的,按照當時有關規定執行。

 

(四)醫療保險待遇損失的法律適用

 

江蘇鹽城市勞動爭議仲裁委員會《鹽城市勞動爭議仲裁委員會關于當前形勢下做好賠償社會保險待遇損失的勞動爭議案件工作的指導意見》(2009年7月22日鹽勞仲委〔2009〕2號)第2條:“用人單位未依法繳納醫療保險費,造成勞動者醫療保險待遇損失的,勞動者憑醫療期間的票據費用,按照已參加醫療保險的勞動者應報銷的比例和標準,裁決用人單位賠償支付。”

 

八、裁決結果

 

(一)鹽城市某化學工業有限公司自本裁決書生效之日起七日內一次性支付蒲某2010年5、6月份被克扣的工資2000元 ,病傷假期工資30780元,經濟補償金19950元,合計人民幣52730元(申請人在被申請人處借款118000元,生病醫療期間所發生的醫療費83427.21元單位已全額報銷,申請人還有34572.79元借款應該在52730元中扣除)。

 

(二)雙方當事人于申請人醫療期滿次日終止勞動關系。

 

(三)申請人蒲某主張補償解除勞動關系后治病費用、身體傷殘待遇的請求,由于沒有事實證據和法定依據,對申請人的該項仲裁請求不予支持。

 

九、法律鏈接或參考

 

(一)法律法規

 

《社會保險法》(2011年7月1日)第23條:“職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。”第27條:“參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。”第32條:“個人跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,繳費年限累計計算。”國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(2007年7月10日國發〔2007〕20號)第4條:“進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度,采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險;大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險,重點解決大病統籌問題;繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題;鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民,以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險;進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策,強化醫療服務管理。”國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(1998年12月14日國發〔1998〕44號)第2條:“城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險,由各省、自治區、直轄市人民政府決定。”第3條:“要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定……起付標準以下的醫療費用,從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用,可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例,由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。”

 

(二)司法解釋

 

最高人民法院行政審判庭《關于勞動行政部門是否有權作出強制企業支付工傷職工醫療費用的決定的答復》(1998年2月15日〔1997〕法行字第29號):“根據現行法律規定,勞動行政部門無權作出強制企業支付工傷職工醫療費用的決定。” 《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》:勞動者以用人單位未為其辦理社會保險手續,且社會保險經辦機構不能補辦導致其無法享受社會保險待遇為由,要求用人單位賠償損失而發生爭議的,人民法院應予受理。

 

(三)部門規范性文件

 

人力資源和社會保障部《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》(2011年7月1日)第7條:“社會保險法第二十七條規定的退休人員享受基本醫療保險待遇的繳費年限按照各地規定執行。參加職工基本醫療保險的個人,基本醫療保險關系轉移接續時,基本醫療保險繳費年限累計計算。”第8條:“參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。參保人員確需急診、搶救的,可以在非協議醫療機構就醫;因搶救必須使用的藥品可以適當放寬范圍。參保人員急診、搶救的醫療服務具體管理辦法由統籌地區根據當地實際情況制定。”勞動部辦公廳《關于企業退休人員追索醫療費爭議是否受理的復函》(1995年4月11日勞辦發〔1995〕96號):“職工退休后雖與原用人單位已不存在勞動關系,但其退休前在原用人單位履行的勞動義務是退休后享受醫療待遇的前提和基礎條件,因此,在目前退休人員的醫療保險費仍由本單位支出的情況下,退休人員向本單位追索醫療費的爭議,可視為勞動爭議,勞動爭議仲裁委員會應予受理。”

 

(四)地方司法性文件

 

北京高院《關于印發<勞動人事爭議案件審理中涉及的社會保險問題研討會會議紀要>的通知》(2009年11月2日)第2條:“關于用人單位未按規定為勞動者繳納醫療保險費,導致勞動者不能享受醫療保險待遇,勞動者要求用人單位賠償相關醫療保險待遇損失的問題。1、因用人單位未按規定為勞動者繳納醫療保險費,勞動者要求用人單位賠償相關醫療保險待遇損失,勞動仲裁部門受理后,應要求勞動者提交相關醫療單據,并委托所在區縣的醫療保險經辦機構協助核算應由用人單位承擔的醫療費數額。勞動仲裁部門和法院在處理相應案件時,均可參照。2、未經過仲裁前置程序直接起訴到法院的醫保待遇損失爭議案件,法院在受理后,應要求勞動者提交相關醫療單據,并可直接或通過所在區縣勞動仲裁部門委托相應醫療保險經辦機構協助核算應由用人單位承擔的醫療費數額。”北京高院、北京市勞動爭議仲裁委員會《關于審理勞動爭議案件法律適用問題研討會會議紀要》(2009年8月17日)第1條:“由于用人單位未按規定為勞動者繳納社會保險費,導致勞動者不能享用工傷、失業、生育、醫療保險待遇,勞動者請求用人單位賠償損失或按規定給付相關費用的,應予受理……”

 

(五)地方規范性文件

 

江蘇省勞動爭議仲裁委員會《勞動仲裁案件研討會紀要》(2004年11月23日蘇勞仲委〔2004〕1號)第6條:“因職工獨生子女醫藥費報銷發生爭議的受理和處理問題。職工獨生子女醫藥費屬福利范圍。報銷獨生子女醫藥費是勞動者基于與用人單位之間存在勞動關系而享受的福利待遇。因此,此類爭議屬于勞動爭議,仲裁委員會應予受理。2002年10月實施的《江蘇省人口與計劃生育條例》第35條規定,地方各級人民政府對實行計劃生育的夫妻和家庭,在發展經濟、扶貧以及獨生子女入托、入園、入學、醫療、安排宅基地等方面制定的獎勵、優惠規定,有關單位應當執行。地方各級人民政府也根據以上規定制定了相應的地方規章。仲裁委員會應依據《江蘇省人口與計劃生育條例》和地方政府制訂的計劃生育規章和政策處理此類爭議。”江蘇無錫市勞動爭議仲裁委員會《關于勞動爭議處理中社會保險追訴有關事宜的會議紀要》(2004年11月15日錫勞社紀〔2004〕2號)第2條:“用人單位應為勞動者補繳某期限內(注明起訖時間)的社會保險費(注明繳費種類),具體繳納基數和金額以相關社會保險經辦機構核定的數字為準,其中個人繳納部分由勞動者承擔。”江蘇省勞動爭議仲裁委員會《勞動仲裁案件研討會紀要》(2002年)第3條:“關于未參加醫療保險的用人單位與勞動者發生醫藥費用爭議的處理……根據公平、合理原則,在勞動者提供病歷、醫藥費清單及有效醫藥費收據等證據后,裁決用人單位以醫療保險的支付標準支付勞動者的醫藥費待遇”

 

十、同類案件處理要點

 

用人單位未按規定為勞動者繳納醫療保險費,導致勞動者不能享受醫療保險待遇,勞動者有權要求用人單位賠償損失或按規定給付相關費用。


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